VS_Il provvedimento viene contestato e l’Accusa ignora le contestazioni

L’ordinanza del 15 maggio 2012 è stata oggetto di impugnazione dinanzi al TAR Lombardia – Sezione di Brescia, da parte della Stamina Fondation, di alcuni pazienti, dagli stessi O. Civili di Brescia nonché dalla regione Lombardia che ha effettuato un intervento volontario ad adiuvandum dell’azienda ospedaliera. Tutte la parti in causa hanno chiesto l’annullamento dell’ordinanza in quanto illegittima.

Contestano dettagliatamente sia la metodologia con cui le ispezioni sono avvenute, sia i risultati prodotti nonché l’illegittimità del provvedimento per la totale incompetenza dell’AIFA ad intervenire in materia.

Alla luce di quanto dedotto ed eccepito sia dalla Regione Lombardia, ma anche dall’Azienda Ospedaliera nei propri scritti difensivi dinanzi al TAR, viene contestato il provvedimento dell’Aifa del 15 maggio 2012 n. 1, affermando di aver agito in base al DM 5.12.2006, nel pieno rispetto della normativa vigente, nonché di aver conseguito risultati terapeutici positivi e senza effetti collaterali.




Si legga poi come si sono comportati in seguito al dietrofront imposto, cadendo in macroscopiche contraddizioni derivanti dalla continua, altalenante, legittima difesa del proprio operato e dalla necessità di assecondare l’apparato politico-amministrativo come da dichiarazione resa dal Presidente Ordine Infermieri (Dire, come viene detto, che nel «caso Stamina» i medici siano stati obbligati dalla Magistratura è, invece, a mio avviso, una forzatura che non serve a nessuno e forse neppure ai medici coinvolti che mi pare la vogliano usare come copertura. Il vero condizionamento è avvenuto ad altri livelli e verosimilmente dall’apparato politico-amministrativo…).

Ritengo opportuno ritrascrivere l’atto difensivo della Regione Lombardia almeno nella parte argomentativa inerente i motivi di opposizione sopra indicati. Da tener presente che nelle carte del sequestro delle cellule non se ne farà menzione né se ne fa menzione nella sentenza della Cassazione.

La Regione Lombardia, nella sua comparsa, ha rilevato che il provvedimento dell’AIFA, reso all’esito del sopralluogo ispettivo dell’8-9 maggio 2012, risulta ingiustificatamente demolitivo della realtà materiale ed organizzativa della preposta struttura dell’A.O. Di Brescia.

Innanzitutto, si ritiene di dover concettualmente separare il giudizio in ordine alla validità scientifica e alla somministrazione (intesa quale terapia e gli effetti della stessa) della sospensione cellulare di che trattasi, dalla valutazione compiuta dagli ispettori (e poi trasfusa nel giudizio formulato da AlFA) in ordine alle obiettive e concrete condizioni del laboratorio, nonché allo specifico ruolo ed apporto del personale dell’ospedale bresciano (ossia l’Aifa avrebbe dovuto tenere distinte la validità delle terapie dalle condizioni del laboratorio in quanto eventuali “deficienze”riscontrate in quest’ultimo non comportano l’inefficacia delle terapie somministrate. Inoltre dette irregolarità potrebbero avere un carattere episodico .… ed occasionale). In tal senso una sentenza del Giudice del Tribunale di Marsala : Nel caso in esame appare opportuno e doveroso rispondere al quesito posto dagli Spedali Civili se, cioè, sia legittimo disattendere come si impone in concreto di fare attraverso il procedimento cautelare emesso da questo ufficio il divieto di utilizzare il materiale cosiddetto stamina, contenuto nell’ordinanza amministrativa del’Aifa n. 1/12 del 15.05.2012. Innanzitutto va osservato che, stando al tenore descrittivo e motivazionale di tale ordinanza, il divieto si intende generato da una mera circostanza di natura episodica e occasionale offerta dall’esito di taluni controlli ispettivi effettuati in data 11.04.2012 che avrebbero riscontrato talune carenze igieniche nei laboratori in cui erano custoditi campioni di un non meglio specificato materiali biologico. Ebbene, ciò posto, sarebbe assurdo ritenere che tali carenze igieniche e sanitarie debbano necessariamente ripresentarsi anche oggi a distanza di mesi dall’ispezione, in relazione alle specifiche operazioni da compiersi riguardo i nuovi casi clinici ai quali si riferiscono le recenti iniziative giudiziarie dei ricorrenti.

La difesa della Regione Lombardia dinanzi al Tar continua:
Pare, invero, che tale impostazione logica non sia stata del tutto rispettata, generando infine l’azione dei verificatori, avviata – rammentiamo – nell’ambito di un’indagine penale nei confronti di Stamina Formdation, un giudizio certo parziale, ingiusto e illegittimo.
Occorre, pertanto, ribadire in capo al provvedimento impugnato nell’odierno giudizio la sussistenza, in particolare, di taluni vizi già evidenziati nei motivi formulati dalla ricorrente Azienda Ospedaliera, segnatamente per come ancora qui illustrati……(omissis)……….. l’ispezione dell’8-9 maggio 2012 sia stata svolta con modalità del tutto slegate dalla realtà del cd. trattamento sanitario ad uso compassionevole, ivi realizzato, ha per così dire “compromesso” la raccolta dei dati e dei fatti appropriati, e conseguentemente la valutazione posta a fondamento dell’avversa ordinanza di AIFA.
L’attività finalizzata a “fotografare” i fatti ha patito l’assenza di un confronto con gli interlocutori idonei a fornire mirati riscontri alle ricerche e alle domande svolte (tale è da intendere la mancanza di contraddittorio segnalata), ed altresì ha sofferto della mancata acquisizione della pertinente documentazione (circostanze queste rese evidenti dalla seconda ispezione del 23-24 maggio 2012, nel corso della quale copiosa documentazione veniva invece raccolta, anche grazie al novero di operatori coinvolti in quanto addetti all’attività del laboratorio ed alla sua manutenzione).
In tal senso, la denunciata assenza di protocolli di lavorazione e la mancata
identificazione dei soggetti addetti alle fasi di lavorazione del materiale biologico, per come evidenziato dalla difesa dell’A.O. di Brescia, è assunto non risultato corrispondente alla reale situazione di fatto.
Così, a giudizio di AIFA, i medici addetti non avrebbero conosciuto la vera natura del materiale trattato; sarebbero risultati assenti gli appositi certificati di analisi: si tratta, tuttavia, di circostanze già sconfessate in esito alla successiva ispezione del 23/24 maggio 2012.
Ed ancora, la dichiarata imprecisione delle cartelle cliniche scontava un esame incompleto dei verificatori, per avere gli stessi preso esclusivamente visione di certificazioni cliniche parziali (cd. fogli lavoro).
La denunciata assenza di controlli successivi al trattamento (follow up) è risultata affermazione superficiale e non corrispondente al vero, per come risulta dalle spiegazioni cliniche offerte sul punto ed evidenziate dalla difesa dell’A.O. di Brescia….(omissis) L’ordinanza del 15.5.2012 indica che ‘ll laboratorio dell’Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia ispezionato, dove il materiale biologico viene preparato e manipolato, è assolutamente inadeguato sia dal punto di vista strutturale sia per le cattive condizioni di manutenzione e pulizia, pertanto, non garantisce la protezione del prodotto da contaminazioni ambientali’”.

INVERO sarebbe stato assolutamente GRAVE che un laboratorio ritenuto inadeguato, sporco e in cattivo stato di manutenzione possa aver continuato l’attività inerente alla somministrazione delle cellule per le leucemie: dalla lettura dell’intervento della regione Lombardia emerge, a pagina 7, come infatti sia stata disposta la sospensione del trattamento sanitario delle cure compassionevoli e non dell’attività di laboratorio tout court.
La Regione Lombardia continua nella sua narrazione

L’estrema severità e gravità di tale opinione (con poche parole si smantella la realtà ventennale di una struttura proposta ai trapianti di cellule staminali emopoietiche) avrebbe ragionevolmente dovuto essere sorretta dall’illustrazione di presupposti obiettivi e rigorosi, anche mediante un puntuale rinvio ad accertamenti (ove sussistenti) precisi e mirati verbalizzati dagli ispettori. Viceversa, nel verbale dell’8.5.2012 si descrive semplicemente l’effettuazione di “un sopralluogo all’interno dei locali utilizzati dal personale della Stamina Foundation ….”, con la rispettiva descrizione dei locali medesimi e la dichiarazione di aver rilevato “n. 51 fotogrammi ritraenti i locali laboratorio”, ma nessun commento è formulato con riguardo allo stato dei luoghi ….




Così, la censura di cui al punto 1. (non corrispondenza ai requisiti GMP e non ascrivibilità alla classe “C”) non risulta pertinente ad una struttura la cui attività ordinaria nel suo complesso è diversamente catalogabile (classe “D”); la descrizione censurata al punto 2. (area non suddivisa, priva di apposito filtro) non è stata riconfermata alla successiva ispezione dello stesso mese di maggio; l’affermazione di cui al punto 3. (presenza di “numerose” apparecchiature e materiale non sterilizzabile) non è chiara nel profilo descrittivo e non documentata, in ogni caso non più riproposta nella successiva verifica; l’affermazione di cui al punto 4. (assenza controllo cappa a flusso laminare) risultava scorretta per non aver tenuto conto dei riscontri, in ordine alla prevista manutenzione obbligatoria dello strumento, detenuti dall’ufficio tecnico dell’A.O. (sussistenza peraltro pienamente confermata dall’ispezione dell’ASL del 4 novembre 2012, di cui ultra); la considerazione di cui al punto 5. (materiale utilizzato dai biologi di Stamina) è realtà che comunque non incide sulla situazione ‘fisica’ del laboratorio in sé considerato; la dichiarazione di cui al punto 6. (modalità trasporto e conservazione reagenti, piastre, ecc., assenza di tracciabilità delle fasi di lavoro) è generica e, così come scorrettamente formulata, potrebbe essere interpretata quale caratterizzante l’attività globale del laboratorio”

Addirittura la Regione Lombardia evidenzia come

l’impostazione’ [ndr delle ispezioni] non ha considerato la specifica attività oggetto di verifica quale in realtà svolta, ossia quella di un cd. ‘trattamento sanitario ad uso compassionevole’ e non una sperimentazione clinica.
Dunque, per concludere, è stato immotivatamente formulato un pesantissimo giudizio in assenza di evidenziati, obiettivi e circostanziati elementi, la cui sola accertata presenza avrebbe potuto sorreggere un tale pronunciamento.

Paradossalmente le contestazioni mosse e le irregolarità lamentate dall’AIFA hanno portato alla sola sospensione dello specifico trattamento inerente alle cure compassionevoli ma non dell’attività del laboratorio tout court.

 In via, si ritiene, risolutiva per il profilo che interessa va aggiunto che recentemente, nel corso del 14 novembre 2012, la competente ASL. accompagnata da funzionari regionali, ha effettuato un’ulteriore ispezione presso il laboratorio di che trattasi, il cui esito ha confermato la sussistenza dei requisiti necessari all’autorizzazione ed all’accreditamento della struttura ai sensi della normativa vigente (pag. 9 intervento regione Lombardia). Un risultato, invero, incompatibile con il giudizio formulato nell’avversata ordinanza di AIFA.

Riporto anche i Verbali Asl Lombarda n. 38 e n. 53 del 14 novembre 2012

Immaginate lo sconcerto degli ammalati. A chi avrrebbero dovuto credere?

 

BOARD DEI SAGGI

Anche il documento del board dei saggi viene sconfessato dal prof. Vannoni  Il documento, titolato Confutazione di ognuna delle contestazioni riportate nella relazione sul caso Stamina Foundation da parte del Board di esperti istituito dal Ministero della Salute datato 25 gennaio 2013 potete leggerlo qui..

Subito dopo Vannoni risponde al Ministro della Salute Balduzzi a mezzo questo pubblico post Facebook:

In merito al concreto pericolo sulle modalità di conservazione che sono state contestate alla Stamina, la stessa rileva l’assenza di un qualsiasi pericolo in quanto sono state eseguite le procedure della criobanca degli Ospedali civili di Brescia.

Le scritte a matita rilevate nelle provette sono state imposte dal fatto che il protocollo di congelamento adottato da Stamina prevede l’immersione delle provette in solventi che eliminerebbero l’inchiostro dei pennarelli indelebili e di eventuali etichette apposte.

Inoltre, a maggior tutela, è stato creato un sistema computerizzato per la registrazione dei dati relativi alla posizione delle provette e ai movimenti di carico e scarico delle stesse, oltre alla registrazione cartacea.




In merito alla presenza di inquinanti riscontrati in uno solo dei campioni prelevati durante l’ispezione ed esaminati dal dott. Domici, Stamina precisa che “inquinanti” non si intendono batteri e/o virus, bensì cellule ematopoietiche e magrofagi, che sono presenti quando il campione di cellule non è ancora stato sottoposto ad espansione e non è ancora pronto per la somministrazione.

A riprova di ciò vi è il fatto che gli altri campioni analizzati, già pronti per la somministrazione, sono risultati conformi, ma non solo, vi è prova che anche nel campione incriminato non vi è alcun tipo di contaminazione, così come risulta dalle indagini citoflorimetriche svolte dagli Spedali Civili di Brescia sulle stesse cellule prodotte dallo stesso lotto ed infuse al paziente in data 14.12.2012.

In merito alla presenza di prodotti di origine animale vietati per uso clinico la Stamina precisa che le sostanze animali sono state sottoposte a sterilizzazione terminale, a filtrazioni seriali, a test per la detersione di contaminanti batteriche e virali, prima dell’impiego per la coltura delle cellule utilizzate nei trapianti.

Oltretutto esistono diversi trial medici pubblicati che prevedono l’utilizzo di sostanze animali per l’espansione, la coltivazione e la manipolazione di cellule staminali utilizzate per l’infusione in terapia umana.

In merito alla contestata irrilevante attività biologica ai fini della rigenerazione nervosa, il prof. Vannoni precisa che il differenziamento neuronale del metodo Stamina, affinché sia stabile e abbia una rilevante attività biologica, prevede che le cellule vengano mantenute in terreni appositi per la coltura delle cellule neuronali, condizione che non risulta essere stata adottata nel laboratorio del Dott. Dominici.

In merito alle dosi di somministrazione definite minimali rispetto agli standard in terapie analoghe pubblicate in letteratura, si precisa che non vi è un protocollo di riferimento, né tanto meno una procedura standardizzata riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale, ma invero esistono protocolli diversi sia per quanto riguarda le tecniche di coltura ed espansione in vitro delle cellule stromiali, sia per quanto riguarda la posologia clinica. Inoltre, in letteratura vi sono posologie analoghe a quelle adottate dalla Stamina.

Cosa più importante è che l’efficacia terapeutica di una terapia cellulare dipende dal tipo di cellule utilizzate e correla non tanto con il numero assoluto di cellule oculate bensì con il numero di cellule terapeuticamente attive.

In merito alla possibilità di trasmissione di gravi patologie, per aver somministrato cellule prodotte da Stamina prelevate ad un paziente e somministrate ad un altro paziente, il dott. Vannoni eccepisce come il fatto si sia verificato una sola volta per esigenze di tempestività del trapianto che ha comportato quindi l’utilizzo di cellule di altro soggetto e, comunque, è importante rilevare come le cellule trapiantate non provenivano da un soggetto malato ma dalla bambina Camiolo Smeralda, bambina sana, affetta da paresi cerebrale infantile a causa di una complicanza durante il parto.
In ogni caso l’infusione è avvenuta, previ gli opportuni esami clinici di rito eseguiti sul paziente-donatore, con parere favorevole dei medici esperti degli Ospedali di Brescia e comunque non si è rilevato alcun effetto collaterale.

ASSENZA DI PERICOLOSITÀ DELLA TERAPIA CELLULARE CON IL METODO STAMINA

La diffida dell’AIFA viene giustificata dalla motivazione che le infusioni avrebbero potuto provocare gravi rischi per i pazienti.

Invero l’A.O. Spedali Civili di Brescia, nel proprio ricorso presentato dinnanzi al Tar Lombardia – Sezione Brescia con il quale chiede l’annullamento dell’ordinanza dell’Aifa, a pagina 44, fa rilevare che l’obiettivo di tutela dell’Aifa è limitato ai 12 pazienti sottoposti al trattamento mesenchimale e non alla tutela della salute pubblica, ciò per non avere compiuto alcuna valutazione del rapporto tra i rischi e benefici derivante dall’interruzione del trattamento e ancor più per aver assentito all’avvio del trattamento prima ancora di ricevere tutta la documentazione poi trasmessa dall’Azienda e mai contestata.

Inoltre, la difesa svolta degli Spedali Civili nel ricorso al Tar sopra menzionato afferma l’incompetenza dell’ AIFA ad adottare l’ordinanza impugnata; con il decreto 5 dicembre 2006 il Ministero della Salute ha autorizzato in via generale (sussistendone i requisiti) l’impiego e la produzione dei medicinali per terapia cellulare somatica senza attribuire all’AIFA alcun potere nella materia disciplinata dal decreto.

L’ordinanza indica espressamente come fondamento normativo l’art. 142 del D. Lgs 219/2006, ai sensi del quale l’AIFA vieta la vendita e la utilizzazione del medicinale e dispone il ritiro dal commercio dello stesso, anche limitatamente a singoli lotti, se a giudizio motivato della stessa, ricorre una delle condizioni di cui al comma 2 dell’ articolo 141 ovvero risulta che non sono stati effettuati i controlli sul prodotto finito, o sui componenti e sui prodotti intermedi della produzione, o che non sono stati osservati gli obblighi e le condizioni imposti all’atto del rilascio dell’autorizzazione alla produzione o successivamente, o il medicinale presenta difetti di qualità potenzialmente pericolosi per la salute pubblica. 

Si è visto però che il decreto legislativo in questione escludeva dal proprio ambito di applicazione i medicinali per terapia avanzata preparati su base non ripetitiva e utilizzati in un ospedale in esecuzione di una prescrizione medica specifica per un determinato paziente (art. 3, comma 1, 1ett. f-bis). Tale decreto nulla aveva a che fare con la terapia cellulare prodotta e somministrata dall’Azienda Ospedaliera ai sensi del D.M. 5 dicembre 2006.

L’AIFA non aveva pertanto il potere di provvedere ai ‘sensi dell’art. 142 del Dls 219/2006.
Lo stesso rilievo vale con riferimento all’art. 145 del D. Lgs 219/2006, che disciplinava la ‘pubblicazione e notificazione dei provvedimenti di revoca, di sospensione, di modifica d’ufficio; nonché del divieto di vendita e di utilizzazione di cui all’art. 142, prevedendone la pubblicazione per estratto o mediante comunicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana entro tre giorni dall’emanazione.

Il difetto di competenza dell’AIFA a vietare la produzione e la somministrazione delle cellule staminali ai sensi del D.M. 5 dicembre 2006 non è sanato per il fatto  che, nel corso dell’ispezione del 9 maggio 2012, gli ufficiali di polizia giudiziaria abbiano verbalizzato  che la prosecuzione delle procedure di preparazione e somministrazione delle cellule staminali deve ritenersi interrotta a partire dalla data odierna e che a cura della Direzione Generale dell’AIFA, seguirà motivato provvedimento di inibizione alla prosecuzione delle procedure in contestazione.

Non risulta che gli ispettori avessero il potere di vietare la prosecuzione delle procedure e tanto meno potevano conferire all’AIFA la legittimazione all’esercizio di un potere ad essa non riconosciuto dall’ordinamento.

GLI STESSI OSPEDALI RICONOSCONO E AMMETTONO L’ASSOLUTA INCOMPETENZA DELL’AIFA IN MATERIA DI CURE COMPASSIONEVOLI SALVO POI SOSTENERE L’ESATTO CONTRARIO NELLE OPPOSIZIONI AI RICORSI DEI PAZIENTI.

Il TAR di Brescia, con sentenza del 20 novembre 2013, sancisce con estrema chiarezza che gli ospedali di Brescia, contrariamente a quanto sostenuto dall’AIFA, sono idonei a trattare cellule staminali: permanendo indubbio anche che il laboratorio dell’Azienda Ospedaliera in discorso fosse, restasse e resti estremamente qualificato, al di la della vicenda in discorso, alla lavorazione e alla conservazione di cellule e tessuti secondo procedure certamente idonee.




Riconosce inoltre che i pazienti ricorrenti hanno diritto a continuare le cure, diritto sancito dallo stesso Legislatore con Legge di conversione 57/2013:

5.2 – Ora, poiché tutti i predetti pazienti si sono trovati nelle condizioni speciali e particolari su descritte (ndr vengono riportate qui di seguito) è evidente, da un lato, che l’interesse attivato risulta, anche di fatto, altrimenti soddisfatto e che, dall’altro, tale soddisfazione viene sancita in modo o contemporaneo o addirittura postumo direttamente dallo stesso legislatore essendo indubbio e permanendo indubbio anche che il laboratorio dell’Azienda Ospedaliera in discorso fosse, restasse e resti estremamente qualificato, al di la della vicenda in discorso, alla lavorazione e alla conservazione di cellule e tessuti secondo procedure certamente idonee.   E queste sono le condizioni speciali e particolari delle quali i pazienti hanno beneficiato:   5.1 – In particolare quanto alla vicenda in discorso, per quel che qui interessa ed in relazione alla inerente portata confinata nell’ambito della sfera degli interessi degli esercenti la patria potestà di tre giovanissimi pazienti e perciò non di altri ulteriori e rispetto ai quali la presenza della detta Onlus va nella sostanza qualificata come di carattere adesivo dipendente, vanno così altrimenti richiamati quei nuovi articolati normativi certamente funzionali a dimostrare le conclusioni di cui sopra.   5.1.1 – Al riguardo così il Legislatore espone:   a – art. 2, comma 2°   Le strutture pubbliche in cui sono stati avviati, anteriormente alla data di entrata in vigore del presente decreto, trattamenti su singoli pazienti con medicinali per terapie avanzate a base di cellule staminali mesenchimali (tale è il caso di specie anche sotto il profilo temporale e pur sotto il profilo di un trattamento in qualunque modo già iniziato e comunque già concluso ndr), lavorati in laboratorio di strutture pubbliche e secondo procedure idonee alla lavorazione e alla conservazione di cellule e tessuti, possono completare i trattamenti medesimi, sotto la responsabilità del medico prescrittore, nell’ambito delle risorse finanziarie disponibili secondo la normativa vigente.   b- art. 2, comma 3°   Si considerano avviati, ai sensi del comma 2, anche i trattamenti in relazione ai quali sia stato praticato, presso strutture pubbliche, il prelievo dal paziente o da donatore di cellule destinate all’uso terapeutico e quelli che siano stati già ordinati dall’autorità giudiziaria” (e tali sono, per un verso o per l’altro o per entrambi, i tre casi sui quali è richiamata l’attenzione del Collegio e che non è altrimenti chiamato ad andare oltre nel giudizio ndr).